TESTIMONIO DEL REGLAMENTO DEL SERVICIO DE ALTA COMPLEJIDAD MEDICA REFORMADO DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE SOCORROS MUTUOS: DEL

TESTIMONIO DEL REGLAMENTO DEL SERVICIO DE ALTA COMPLEJIDAD MEDICA REFORMADO DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE SOCORROS MUTUOS: DEL ART. 2º Inc. e: Se prestarán los servicios de asistencia de alta complejidad médica a todos los socios que voluntariamente adhieran al Módulo prestacional en un todo de acuerdo al presente. ARTICULO 1°: Será considerado socio toda persona que haya cumplimentado la declaración jurada de ingreso y que la misma sea aceptada. La institución ó tercero contratado podrá establecer requisitos de exigencias de antigüedad mínima y/o espera y/o la necesidad de revisación médica previa con carácter general ó particular. Los derechos y obligaciones entre la institución ó tercero contratado y los asociados se regirán por lo dispuesto en el presente reglamento y las modificaciones que se incorporen en el futuro, siendo los beneficios ofrecidos únicamente los establecidos en el mismo. El asociado, para ingresar al sistema, deberá tener cubiertas las prestaciones médicas básicas mencionadas en el art. 9° del Decreto 00329/67 de la Pcia de Santa Fe, por medio de otra institución ya sea pública o privada. ARTICULO 2°: la institución ó tercero contratado pagará las prestaciones médicas taxativamente listadas a continuación de acuerdo a la cobertura, limitaciones y disposiciones del plan suscripto por el afiliado, en centros o servicios médicos acreditados y categorizados según normas vigentes, dentro del ámbito de la República Argentina. Los módulos detallados a continuación tendrán distintos períodos de carencia y la institución ó tercero contratado no reconocerá prestaciones derivadas ú originadas en patologías preexistentes a ingreso del afiliado al sistema . Las prácticas serán abonadas por la institución ó tercero contratado directamente al prestador en un 100% y el beneficiario deberá abonar por secretaría de la Institución el equivalente al porcentaje a su cargo según el plan suscripto más eventuales diferencias por superar los topes establecidos. A. MODULO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR. Carencia 180 días. OBJETO: cirugías centrales cardiovasculares con circulación extracorpórea.(N.N.07.01) OPERACIONES DEL CORAZON Y PERICARDIO: incluye (N.N.07.01.03), (N.N.07.01.05), tope por cada uno $2.000,-. (N.N.07.02) OPERACIONES CARDIOVASCULARES CON CIRCULACION EXTRACORPOREA: incluye (N.N.07.02.01), (N.N.07.02.02), (N.N.07.02.03), (N.N.07.02.04), (N.N.07.02.05), (N.N.07.02.06), (N.N.07.02.07), (N.N.07.02.08 (N.N.07.02.09), (N.N.07.02.10), (N.N.07.02.11), (N.N.07.02.12), tope por cada uno $14.000,- -; consumo máximo por persona por año aniversario.$21.000,- la institución ó tercero contratado proveerá fuera del consumo máximo: válvula cardíaca, prótesis vasculares para grandes vasos, rectas o bifurcadas, marcapasos y desfibrilador. B. MODULO DE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERIFERICA O RENAL. Carencia 180 días. OBJETO: dilatación de la/s arteria/s periféricas y/o renales. Valvuloplastía. Incluye (N.P.07.05.02) Angioplastia transluminal periférica, (N.P.07.05.03) Angioplastias transluminal renal, (N.P.07.05.04) Valvuloplastia. Tope por cada uno $5.000,- ; consumo máximo por persona por año.$10.000,- la institución ó tercero contratado proveerá fuera del consumo máximo: Stent. C. MODULO DE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA. Carencia 180 días. OBJETO: dilatación de la/s arteria/s coronarias, cualquiera sea el número de sesiones o vasos a dilatar (N.P.07.50.01). Angioplastia transluminal coronaria, tope $5.000,- ; consumo máximo por persona por año aniversario $10.000,- la institución ó tercero contratado proveerá fuera del consumo máximo: Stent, honorarios y gastos por empleo del Rotablator. D. MODULO DE ESTUDIO DE DIAGNOSTICO HEMODINAMICOS SIMPLES Y COMPLEJOS. Carencia 180 días. OBJETO: estudios hemodinámicos simples o complejos por radiología digital ó por cine. En una o varias sesiones.(N.N.07.07.01), (N.N.07.07.02), (N.N.07.07.03), (N.N.07.07.04) (N.N.07.07.05), (N.N.07.07.06), (N.N.07.07.07), (N.N.07.07.08), (N.N.07.07.09), (N.N.07.07.10), (N.N.07.07.11), (N.N.07.07.12), (N.N.07.07.13), (N.N.07.07.14), (N.N.07.07.15), (N.N.07.07.16), (N.P.07.07.50). Estudios hemodinámicos simples: tope $1.000,- cada uno. (N.P.07.07.51) Estudios hemodinámicos complejos: tope $1.375,- cada uno. Consumo máximo por persona por año aniversario $2.875,-E.MODULO DE NEUROCIRUGIA. Carencia 180 días. OBJETO: Comprende las siguientes prácticas nomencladas: (N.N.01.01) Operaciones en el cráneo. Incluyen (N.N.01.01.01), (N.N.01.01.02), (N.N.01.01.03), (N.N.01.01.04), (N.N.01.01.05). Tope $5.000,-cada uno. (N.N.01.02) Operaciones intracraneanas. Incluye (N.N.01.02.01), (N.N.01.02.02), (N.N.01.02.03), (N.N.01.02.07), (N.N.01.02.09), (N.N.01.02.11), (N.N.01.02.12), (N.N.01.02.14), (N.N.01.02.15). Tope $5.000,-cada uno. (N.N.01.02.04), (N.N.01.02.05), (N.N.01.02.06), (N.N.01.02.08), (N.N.01.02.10). Tope $8.750,- cada uno. (N.N.01.03) Cirugía vertebromedular. Incluye: (N.N.01.03.01), (N.N.01.03.02), (N.N.01.03.03), (N.N.01.03.04), (N.N.01.03.05), (N.N.01.03.06), (N.N.01.03. 07), (N.N.01.03.08), (N.N.01.03.09). Tope $5.000,-cada uno. (N.N.01.04) Intervenciones sobre los pares craneales. Incluye (N.N.01.04.01), (N.N.01.04.03), (N.N.01.04.04). Tope $8.750,-cada uno. (N.N.01.04.02), (N.N.01.04.05), (N.N.01.04.06), (N.N.01.04.07), (N.N.01.04.08). Tope $5.000,-cada uno. (N.N.01.05). Intervención sobre los nervios periféricos. Incluye (N.N.01.05.01), (N.N.01.05.02), (N.N.01.05.03), (N.N.01.05.04), (N.N.01.05.05), (N.N.01.05.06), (N.N.01.05.07). Tope $5.000,-cada uno. (N.N.01.06) Operaciones en el sistema nervioso vegetativo. Incluye: (N.N.01.06.01), (N.N.01.06.02), (N.N.01.06.03), (N.N.01.06.04), (N.N.01.06.05). Tope $5.000,-cada uno. (N.N.01.07.05) Cirugía de las arterias y venas del cuello. Incluye: (N.N.07.05.01) y (N.N.07.05.02). Tope $5.000,-cada uno. (N.N.12.11) Artrodesis, artrorrisis. Incluye: (N.N.12.11.01), (N.N.12.11.02). Tope $5.000,-cada uno. (N.P.01.50.01) Embolización selectiva. Tope.$14.000,- En particular las nuevas técnicas de Embolización selectiva, así como aquellas que utilizan isótopos radioactivos, acelerador lineal de partículas o radiocirugía, para el tratamiento de aneurismas o tumores. Consumo máximo por personas por año aniversario.$20.000,- la institución ó tercero contratado proveerá fuera del consumo máximo: válvulas para hidrocelafias totales o parciales, ventriculoperitoneal, presión alta, presión baja, presión media, presión auto regulable. F. MODULO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. Carencia 360 días. OBJETO: Comprende las siguientes prácticas nomencladas y no nomencladas. (N.N.12.10) ARTOPLASTIA:incluye (N.N.12.10.01), (N.N.12.10.02). Tope $3.000,-cada uno. NOMENCLADOR PROPIO: (N.P.12.50.01) Tratamiento de la escoliosis de columna vertebral, con implante mecánico interno tipo Harrigton o similar. Tope $6.875,-. (N.P.12.50.02) Instrumental de Elisaroff ó similar en operaciones que requieren su uso (sólo instrumental y en comodato). (N.P.12.50.03) Operaciones reconstructivas anatómicas de miembro superior. (N.P.12.50.04) Resecciones óseas masivas. Consumo máximo por persona por año aniversario $ 8.750,- la institución ó tercero contratado proveerá fuera del consumo máximo: cadera: prótesis total cementada, prótesis total no cementada, prótesis híbrida, prótesis de rodilla, material de fijación de columna, instrumental de Elisaroff o similar en comodato. G. MODULO DE UROLOGIA. Carencia 180 días. OBJETO: Destrucción de cálculos renales mediante litotricia extracorpórea. (N.P.36.01.50) Litotricia extracorpórea. Tope $1.500,-. Consumo máximo por persona por año aniversario $2.000,- . H. MODULO DE TRASPLANTES DE ORGANOS. Carencia 360 días. OBJETO: Comprende las siguientes prácticas nomencladas y no nomencladas: (N.N.10.01.06) Módulo de trasplante renal con dador vivo. Tope $30.000,- . (N.N.10.01.06) Módulo de transplante renal con dador cadavérico. Tope $70.000,- . (N.P.60.01. 02) Módulo de estudios previos de trasplante cardíaco. Tope $6.250,- . (N.N.60.02.01) Módulo transplante cardiopulmonar. Tope $108.750,- . (N.N.60.03.01) Módulo transplante medular Halógeno. Tope $100.000,- . (N.N.60. 03.02) Módulo transplante medular Autogénico. Tope $100.000,- (N.N.60.03.03) Módulo de criopreservación medular.Tope $6.250,- .(N.P.60.04.01) Módulo de transplante de córnea. Tope $ 8.750,- (N.P.60.05.01) Módulo de transplante hepático en niños. Tope $90.000,- . (N.P.60.05.02). Módulo de transplante hepático de adultos. Tope $90.000,- . (N.P.60.06.01). Módulo de transplante óseo. (N.P.60.07.01). Módulo de transplante pulmonar. Tope $90.000,- . (N.P.60.08.01). Módulo de transplante cloclear. Tope $30.000,- . (N.P.60.09.01). Módulo de transplante pancreático. Tope $80.000,- . Consumo máximo por persona por año calendario $125.000,- . Todas las prácticas cubiertas por este módulo de transplantes deben estar reguladas por la ley de transplantes y controladas por el INCUCAI. Tanto las instituciones, como así también los profesionales y los médicos, deben estar inscriptos y controlados por el INCUCAI. El beneficiario debe estar inscripto en el INCUCAI por medio de un protocolo y autorizado por esa institución. En los transplantes óseos sólo se incluyen los injertos masivos oseoarticulares completos. I1. MODULO DE OFTALMOLOGIA.Carencia 360 días. OBJETO: Comprende las siguientes prácticas nomencladas y no nomencladas: (N.N.02.07.01) Tope $1.250,- .(N.N.02.07.50) Cirugía oftalmológica de la catarata con implante de lente intraocular. Tope $1.250,-. (N.P.02.07.51) Cirugía oftalmológica de la catarata, por Facoemulsión, con implante de lente intraocular. Tope $1.500,-. Consumo máximo por persona por año aniversario $3.000,- . la institución ó tercero contratado proveerá fuera del consumo máximo: lente intraocular. Prótesis ocular. Incluye técnicas láser para las prestaciones anteriormente enunciadas en este módulo. K. MODULO DE TRASLADOS EN AVION. Carencia 60 días. OBJETO: Se cubrirán los traslados en avión sanitarios de pacientes beneficiarios de la institución ó tercero contratado, por las prestaciones incluidas en la cobertura contratada, sólo en los casos en los que no existe posibilidad de realizar el mismo en ambulancia, por expresa prescripción médica y con autorización previa de Auditoría Médica de la institución ó tercero contratado. (N.P.44.50.01) Traslado en avión sanitario. Consumo máximo por persona por año aniversario $8.000,-. L. MODULO DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR. Carencia 90 días. OBJETO: Todos los pacientes pasibles de tratamiento con este tipo de terapéutica, de acuerdo a los topes máximos de pago por beneficiario, por año aniversario. (N.N.56.05) CENTELLOGRAMA A CABEZAL FIJO-CAMARA GAMMA-A: ESTUDIOS ESTATICOS. Incluye: (N.N.26.05.01), (N.N.26.05.03), (N.N.26.05.04), (N.N.26.05.05), (N.N.26.05.06), (N.N.26.05.07), (N.N.26.05.08), (N.N.26.05.10), (N.N.26.05.11), (N.N.26.05.12), (N.N.26.05.13), (N.N.26.05.14), (N.N.26.05.15), (N.N.26.05.16), (N.N.26.05.17), (N.N.26.05.18), (N.N.26.05.19), (N.N.26.05.20), (N.N.26.05.21), (N.N.26.05.22), (N.N.26.05.23), (N.N.26.05.24). (N.N.26.05.25). CENTELLOGRAMA A CABEZAL FIJO-CAMARA GAMMA-B: ESTUDIOS DINAMICOS. Incluye: (N.N.26.05.25), (N.N.26.05.26), (N.N.26.05.27), (N.N.26.05.28) a, (N.N.26.05.28) b, (N.N.26.05.29), (N.N.35.01.01) RADIOTERAPIA. Incluye: (N.N.35.01.02), (N.N.35.01.50), (N.N.35.01.51) Y (N.N.35.01.52). (N.N.35.02) RADIUMTERAPIA. Incluye: (N.N.35.02.01), (N.N.35.02.02), (N.N.35.02.03). RADIOTERAPIA: Consumo máximo por persona por año aniversario: 140 sesiones. M. MODULO DE NEONATOLOGIA. Carencia 300 días. OBJETO: Atención de recién nacidos con patologías que requieren para su tratamiento cuidado intensivo neonatal. Estas patologías serán atendidas en unidades de terapia intensiva neonatal nivel III, acreditadas y caracterizadas según normas SAP-ANSSAL. Los servicios de neonatología serán centros donde la complejidad del establecimiento se agrega a la capacidad operativa necesaria para actuar como centro de referencia, resolviendo toda la patología neonatal, excepto la cardiocirugía, estando el transporte del beneficiario bajo su responsabilidad, como así también la contrareferencia. (N.P.45.50) NEONATOLOGIA. Incluye: (N.P.45.50.03) Internación con asistencia respiratoria mecánica (A.R.M). 24 días. Tope por día $300,- . (N.P.45.50.01) Sala de cuidados especiales. 24 días. Tope por día $200,- . Consumo máximo por persona por año aniversario $20.000,-. O. MODULO DE SEGUNDA OPINION. Carencia 60 días. OBJETO: Acceder a la consulta de los especialistas más renombrados en el área implicada, ya sea dentro del país, ó vía un sistema informatizado de alta tecnología en el exterior, para el diagnóstico de patologías incluídas en los módulos del sistema. (N.P.42.50) INTERCONSULTA. Incluye: (N.P.42.50.01) Interconsulta en el país: (N.P.42.50.02) Interconsulta en el extranjero. En todos los módulos anteriormente mencionados no se reconocerá reposición de sangre y/o plasma, hemodiálisis, tratamientos inmunológicos y prácticas quirúrgicas que no surjan como complicación del procedimiento de la patología básica reconocida. En ningún caso se reconocerán prestaciones a pacientes que padezcan SIDA, hemofilia y/u otras discrasias sanguíneas. ARTICULO 3°: la institución ó tercero contratado en ningún caso prestará servicio en forma directa, sino a través de terceros, quedando debidamente aclarado que su obligación consiste en el pago de las prestaciones detalladas en el Art. 2°, de acuerdo a la cobertura, limitaciones y disposiciones del plan suscripto por el afiliado y hasta los importes reconocidos para cada módulo, los que se efectuarán a opción de la empresa en forma directa al prestador o bien por vía de reintegro. ARTICULO 4°: Atento a las características de cobertura médica complementarias que poseen las prestaciones de la institución ó tercero contratado, éstos sólo cubrirán aquellas detalladas en el Art.2°, de acuerdo a la cobertura, limitaciones y disposiciones del plan suscripto por el afiliado, y no cubiertas y/o no reconocidas por la Obra Social a la cual pertenece el asociado y las previstas por la institución ó tercero contratado, ésta únicamente se obliga al pago de la diferencia existente entre el importe reconocido a tal práctica y lo cubierto por la obra social, en forma independiente a que el asociado haya solicitado tal servicio a la misma. En cualquier supuesto será requisito indispensable, para la obtención de la cobertura de la institución ó tercero contratado, la autorización previa del médico auditor de la misma. desde ya el asociado subroga a la institución ó tercero contratado en sus derechos a reclamar a terceros el reintegro de los importes abonados por la misma. ARTICULO 5°: CASOS DE URGENCIA: Quedan exceptuados de la obtención previa de autorización del médico Auditor de la institución ó tercero contratado, los casos de urgencia cuya gravedad impida su cumplimiento, debiendo en tal caso comunicarse esta situación dentro de las 24 Horas hábiles siguientes al hecho. la institución ó tercero contratado reserva para sí la calificación y/o justificación definitiva del supuesto de excepción. ARTICULO 6°: PAGO DE CUOTAS: El asociado titular se obliga a abonar la cuota mensual que establecerá la institución ó tercero contratado, debiendo la misma ser abonada del 1 al 25 de cada mes y en la forma y domicilio que con carácter general o particular determine la empresa. ARTICULO 7°: MORA EN LOS PAGOS: Ocurrido el incumplimiento en el pago por el mero vencimiento del plazo fijado, se cancelará la prestación del servicio hasta tanto se subsane tal situación, la que sólo se efectuará previo pago de los importes adeudados con más los intereses moratorios y punitorios correspondientes. ARTICULO 8°: EXCLUSIONES A LA COBERTURA: No serán reconocidas las prestaciones que fueran originadas por las siguientes causas:a) Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y/o cualquier otro supuesto del ámbito cubierto por la Ley 24.028. b) Enfermedades infecto contagiosas de denuncia internacional (fiebre amarilla, peste, cólera, viruela, tifus, etc.). c) Aborto criminal, alcoholismo crónico, toxicomanía y/o grandes calamidades públicas. d) Actos de terrorismo, guerra civil, insurrección, tumultos populares, riñas callejeras, huelga, motín o similares. e) Participación en actos delictivos y/o cualquier supuesto de denuncia obligatoria. f) Prácticas experimentales. g) Curas de reposo, adelgazamiento, rejuvenecimiento o ayuno prolongado. h) Participación en competencias, pruebas o demostraciones de pericia y/o velocidad de cualquier índole (motociclismo deportivo, aladeltismo, etc.). i) Hechos de fuerza mayor producidos por la naturaleza (inundación, terremotos, etc.). ARTICULO 9°: CLASE DE ASOCIADOS TITULARES: Podrán ser incorporados como socios titulares: a) Las personas mayores de 21 años, o bien que se encuentren legalmente emancipadas. b) Grupo familiar. Se considerará como tal ambos cónyuges o concubinos y a sus hijos solteros menores de 18 años, con los que convivan. c) Cualquier otra situación será evaluada por el Directorio de la institución ó tercero contratado y en cualquier supuesto éste podrá solicitar en forma previa a la incorporación la exhibición de la documentación y/o constancias y/o acreditaciones que correspondan.Las personas mencionadas en el presente artículo deberán estar previamente incorporadas a la categoria estatutaria correspondiente para poder gozar de la prestación de los servicios regulados por el presente Reglamento. ARTICULO 10°: ACREDITACION DE LA CALIDAD DE SOCIOS. La identificación que al ingreso del socio le entregara la institución ó tercero contratado, solo obligará a ésta cuando fuera acompañada de la correspondiente orden de prestación suscripta por el Médico Auditor. ARTICULO 11°: BAJA DEL SOCIO: Se producirá en los siguientes supuestos: a) Previsto en el art. 7°, segundo párrafo. b) Renuncia expresa y por escrito. Para su aceptación deberá encontrarse al día en los pagos, considerándose a tales fines como mes completo cualquier fracción de días. c) Falta grave moral y/o económica en perjuicio de la empresa y a juicio de ésta. ARTICULO 12°: El convenio existente entre el asociado titular y la institución ó tercero contratado podrá ser rescindido en cualquier tiempo y momento por cualquiera de las partes sin invocación de causa alguna, debiendo tal rescisión ser comunicada a la otra parte por escrito y en forma fehaciente y en el caso del socio con reintegro de la credencial correspondiente y con cancelación de las cuotas que adeudare. Esta rescisión se entenderá sin derecho a indemnización ni reclamo de ningún tipo. ROBERTO GRASSINI y DAMIAN FERNANDEZ, Presidente y Secretario respectivamente, firman el presente en carácter de DECLARACION JURADA, que es expresión fiel del aprobado en el expediente Nº 1521/02-MAT. SF.181 del Instituto Nacional de Asociativismo y Economia Social..---------------------------------------------------------------------------------------